華 盛 頓 雙 語 小 學
Washington Bilingual Elementary School
□全期住宿 □臨時住宿 □夜間輔導 □慢接服務 申請表
姓名 |
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性別 |
□ 男 |
班級 |
中文 班 |
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需求期間 |
自 年 月 日至 年 月 日止 (全期住宿免填) |
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聯絡地址 |
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反家方式 |
□搭一般校車 (車號: 第 站)□搭北上校車 (A、B車 站) □自接 |
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聯絡電話 |
父(H) |
(O) |
(手機) |
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母(H) |
(O) |
(手機) |
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緊急聯絡人 |
□父 □母 □其他(稱謂: (H) (手機 ) |
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長、短期住宿家長請填寫(夜間輔導及慢接服務免填) |
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1.需要長期服用藥物: □否 □是(服用方式 ) |
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2.需要補充營養食品: □否 □是(服用方式 ) |
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3.吃素: □否 □是( □全素 □蛋奶素 ) |
零用金 |
元;簽收人 |
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4.吃過敏體質: □否 □是(過敏原: ;過敏藥物: ) |
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5.喜好運動: □籃球 □足球 □躲避球 其他: |
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6.適合聯絡時間: |
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7.其他交代事項: |
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8.孩子個性簡述: |
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家長簽名 |
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申請日期 |
年 月 日 |
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以下由學校行政單位填寫 |
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班級導師 |
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出納 |
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夜輔老師 |
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會計 |
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夜輔組長 |
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總務主任 |
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企畫室主任 |
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學務主任 |
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校長核示 |
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留言列表