我們這一家

姓名

性別

□ 男
□ 女

班級

中文            班
英文            班

需求期間

  自      年      月      日至      年      月      日止 （全期住宿免填）

聯絡地址

反家方式

 □搭一般校車 （車號:        第    站）□搭北上校車 （A、B車          站）　　

□自接

聯絡電話

 父（H）

（O）

（手機）

 母（H）

（O）

（手機）

緊急聯絡人

 □父 □母 □其他（稱謂:        （H）                （手機                   ）

家

長

交

代

事

項

長、短期住宿家長請填寫（夜間輔導及慢接服務免填）

1.需要長期服用藥物: □否  □是（服用方式                                  ）

2.需要補充營養食品: □否  □是（服用方式                                   ）

3.吃素: □否  □是（ □全素  □蛋奶素 ）

零用金

      元；簽收人

4.吃過敏體質: □否  □是（過敏原:               ；過敏藥物:                ）

5.喜好運動: □籃球  □足球  □躲避球  其他:              

6.適合聯絡時間:                                       

7.其他交代事項:

8.孩子個性簡述:

家長簽名

申請日期

        年        月        日

以下由學校行政單位填寫

班級導師

出納

夜輔老師

會計

夜輔組長

總務主任

企畫室主任

學務主任

校長核示